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單孔膽囊切除手術 - 振興經驗
一般外科 楊明勳
一般的腹腔內視鏡膽囊切除手術，醫師需要在病人的上腹部切開四個小傷口，使用一支內視鏡和三支腹腔鏡器械，方可執行手術。而進階版的單孔微創膽囊切除手術，只需要單一直徑2.0公分的傷口就可以執行。主要優點是把疤痕減少至一個而且藏在肚臍不明顯處，不僅達到美觀的效果，也可以避免多處傷口的疼痛，恢復時間更短。單孔手術的發展時間不長，這幾年技術較為成熟，然而單孔手術費時費力，只有少數醫師願意投注心力專研，難以大量推廣，僅少數掌握資訊的病人會主動詢問醫師是否可以施行單孔手術。
振興醫院的單孔膽囊切除手術最早於2013年發展，礙於手術耗材的價格、設備的不足、以及技術上困難，僅有零星患者施行。然而在一般外科楊明勳醫師的努力下，於2018年10月後，已將單孔腹腔鏡膽囊切除手術標準化並且常規執行，目前已經嘉惠超過兩百名患者。
至於多孔和單孔的膽囊手術有何分別?該如何做選擇?我們從2016年1月1日至2021年8月31日，總共收集了314位患者的資料來做分析，其中183位患者接受多孔手術，131位接受單孔手術，來了解多孔和單孔膽囊手術的差異性。(表格一)
就傷口感染機率而言，多孔有6例(3.28%)，單孔有2例(1.53%)，單孔略低；而產生腹壁切口性疝氣，多孔有0例(0%)，單孔有2例(2.53%)，單孔略高，約莫在術後一年後發生。手術中膽管受損，多孔有5例(2.76%)，單孔0例(0%)，通常是膽囊發炎越久越嚴重的病人越容易發生，而此類患者較適宜多孔手術，甚至傳統剖腹手術，不建議嘗試單孔手術，也因此可預期單孔手術造成的膽管受損併發症機率較低。至於術後出血需再次手術止血比例，多孔偏高有3例(1.66%)，單孔0例(0%)，而術後腹內膿瘍或肝膿瘍，單孔各有1例(0.76%)。
手術前施行經皮穿肝膽囊引流的病人，多孔有37例(20.22%)，單孔有13例(9.92%)，需要施行經皮穿肝膽囊引流的病人通常是反覆發作的頑固性膽囊炎或是急性膽囊炎超過三天以上，不適合立即手術治療，需先做膽汁引流減壓、合併抗生素治療，等待膽囊消炎消腫再行手術的病人。此類患者選用多孔手術較為適宜，但單孔手術並非絕對不可能，可以跟手術醫師討論單孔手術的可能性。
在膽結石膽囊炎合併總膽管結石的情況下，一般外科醫師需要與腸胃內科醫師共同合作，先由腸胃科醫師執行逆行性內視鏡膽道取石，這有點像做胃鏡，但更深入到十二指腸的膽管開口處，先處理膽管結石，接下來才由外科醫師接手，用腹腔內視鏡切除膽囊。手術前施行逆行性內視鏡膽道取石的病人，多孔有34例(18.58%)，單孔有25例(19.08%)，兩者比例約莫相當。
至於手術困難或有併發症，導致手術無法進行，改為傳統剖腹的情況，多孔有5例(2.73%)，單孔有1例(0.76%)，單孔手術的術前評估必須嚴謹，所以轉換成傳統剖腹手術的機率預期較低。
術後引流管的放置，多孔有106例(57.92%)，單孔有23例(17.56%)，很明顯的單孔手術放置引流管的比例大幅下降，這有一部分要歸功於止血產品的導入，將膽囊從肝臟表面切除時，若膽囊發炎太厲害造成組織沾黏容易術後肝臟表面滲血，一般作法是以電燒止血後放置引流管以利後續觀察，數日後在拔除引流管，若使用止血產品如止血防沾粉或止血凝膠，可以考慮不放引流管，對患者來說術後沒有引流管行動更方便、更容易照顧。
總而言之，單孔膽囊切除手術相較於多孔手術，並沒有較高的併發症，是安全的手術方式，而且還有傷口美觀、減少傷口疼痛部位、減少術後引流管放置機率、較快復原的好處，對於長期為膽結石疼痛症狀苦惱卻又不敢開刀的病人，提供了另一個新的治療選項。
